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Dr. Berthold Bein, jefe de Anestesiología y de la Unidad de Cuidados Intensivos de Asklepios Klinik St. Georg, Hamburgo (Alemania): “El concepto de AoA permite administrar una anestesia adaptada a cada paciente”

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Dr. Berthold Bein, jefe de Anestesiología y de la Unidad de Cuidados Intensivos de Asklepios Klinik St. Georg, Hamburgo (Alemania): Demostración en vivo del uso de AoA en un entorno clínico

DESCRIPCIÓN GENERAL

La Adecuación de la Anestesia (AoA, por sus siglas en inglés) es un concepto que considera distintos parámetros para ayudar al personal médico a evaluar las respuestas individuales de los pacientes a la administración de hipnóticos inhalatorios e intravenosos, opiáceos y bloqueantes neuromusculares durante la anestesia general.

adequacy of anaesthesia cortical and subcortical components. Más información sobre los resultados perioperatorios con AoA.

El concepto de AoA se desarrolló para abordar los distintos componentes necesarios para la anestesia general. De hecho, los parámetros de AoA ofrecen una medición no invasiva y continua de los siguientes elementos:


El aumento del número de pacientes obesos y de edad avanzada sometidos a cirugía mayor presenta un nuevo desafío para los anestesiólogos, a quienes puede resultar difícil determinar la dosis de anestesia apropiada para estos tipos de pacientes cada vez más complejos. 

Como ejemplo, el Reino Unido ofreció las siguientes estadísticas:

    

aumento del número de procedimientos quirúrgicos bariátricos en diez años


 

de los procedimientos quirúrgicos se realizaron con pacientes de más de 75 años2



1. Estadísticas sobre obesidad, actividad física y alimentación. Inglaterra: The NHS Information Centre, 2012. En Internet: http://www.hscic.gov.uk/catalogue/PUB05131/ob es-phys-acti-diet-eng-2012-rep.pdf

2. Griffiths R et al. Peri-operative care of the elderly 2014. Anaesthesia 2014, 69 (Suppl. 1), 81–98

El concepto de AoA se desarrolló para permitir al personal médico adaptar la administración de anestesia de forma precisa a cada paciente, contribuyendo así a reducir el riesgo de complicaciones durante y después de la cirugía, en todo tipo de pacientes, incluidos los pacientes más vulnerables, como los arriba indicados.

El Dr. Berthold Bein, jefe de Anestesiología y de la Unidad de Cuidados Intensivos de Asklepios Klinik St. Georg, Hamburgo (Alemania), explica cómo el concepto de AoA puede ayudar a suministrar una dosis óptima a pacientes obesos:

Reducción del consumo de fármacos

Además de aumentar la seguridad del paciente durante la anestesia general, el concepto de AoA ha demostrado ayudar a reducir el consumo de hipnóticos y opiáceos mediante una adaptación precisa de la dosis a las necesidades individuales de cada paciente.

Además de los estudios existentes que demuestran que la anestesia guiada por entropía puede contribuir a una reducción significativa del consumo de agentes anestésicos1,2,3, Chen et al. concluyeron que la dosificación de remifentanilo, guiada por índice pletismográfico quirúrgico (SPI), permite reducir considerablemente el consumo de opiáceos.


1. Gruenewald et al. M-Entropy guidance vs Standard Practice during propofol-remifentanil anaesthesia: a randomised controlled trial. Anaesthesia 2007 Dec; 62(12): 1224-9
2. Vakkuri A. et al. Spectral Entropy Monitoring Is Associated with Reduced Propofol Use and Faster Emergence in Propofol–Nitrous Oxide–Alfentanil Anaesthesia Anesthesiology 2005; 103:274–9.
3. Aimé et al. Does Monitoring Bispectral Index or Spectral Entropy Reduce Sevoflurane Use? Anesth Analg 2006; 103:1469 –77
4. Chen X. et al. Comparison of Surgical Stress Index-guided Analgesia with Standard Clinical Practice during Routine General Anaesthesia. Anaesthesiology 2010; 112:1175– 83.
5. Bergmann I. and al. Surgical pleth index-guided remifentanil administration reduces remifentanil and propofol consumption and shortens recovery times in outpatient anaesthesia. BJA 110 (4): 622–8 (2013)

Reducción de las complicaciones hemodinámicas durante la anestesia general

Los estudios clínicos realizados han demostrado que ambos tipos de anestesia, guiada por Entropía y guiada por SPI, pueden contribuir a reducir la incidencia de eventos hemodinámicos no deseados, tales como hipertensión/hipotensión, taquicardia, etc.1,2,3


1. Gruenewald et al. M-Entropy guidance vs Standard Practice during propofol-remifentanil anaesthesia: a randomised controlled trial. Anaesthesia 2007 Dec; 62(12): 1224-9
2.Chen X. et al. Comparison of Surgical Stress Index-guided Analgesia with Standard Clinical Practice during Routine General Anaesthesia. Anesthesiology 2010; 112:1175– 83.
3.Bergmann I. and al. Surgical pleth index-guided remifentanil administration reduces remifentanil and propofol consumption and shortens recovery times in outpatient anaesthesia. BJA 110 (4): 622–8 (2013)

Reducción de las complicaciones respiratorias posoperatorias

Los estudios realizados han demostrado que la implementación de la monitorización neuromuscular con electromiografía cuantitativa reduce significativamente la incidencia de pacientes con una reversión incompleta en la Unidad de Cuidados Post-anestésicos.

Todd et al. The implementation of quantitative electromyographic neuromuscular monitoring in an academic anaesthesia department. AnesthAnalg. 2014 Ag; 119(2):323-31

Tratamiento de un mayor número de pacientes

Los estudios realizados han demostrado que el uso de parámetros de entropía en adultos puede permitir una reducción del uso de anestesia y un despertar más rápido tras la misma. De hecho, Bergmann et al. demostraron que ajustar la dosis de remifentanilo en función del SPI en anestesia ambulatoria, permite extubar a los pacientes mucho antes1, mientras Vakkuri et al. demostraron que la monitorización de entropía contribuye a reducir el tiempo de recuperación necesario.2

 

1. Bergmann I. and al. Surgical pleth index-guided remifentanil administration reduces remifentanil and propofol consumption and shortens recovery times in outpatient anaesthesia. BJA 110 (4): 622–8 (2013)
2. Vakkuri A. et al. Spectral Entropy Monitoring Is Associated with Reduced Propofol Use and Faster Emergence in Propofol–Nitrous Oxide–Alfentanil Anaesthesia Anesthesiology 2005; 103:274–9. 

El Dr. Berthold Bein, jefe de Anestesiología y de la Unidad de Cuidados Intensivos de Asklepios Klinik St. Georg, Hamburgo (Alemania), explica cómo el uso de AoA resulta especialmente útil para gestionar quirófanos con un alto volumen de pacientes:

MONITORIZACIÓN DE ENTROPÍA


De acuerdo con el informe NAP5, la incidencia de la percepción intraoperatoria durante la anestesia general (AAGA, por sus siglas en inglés) es de ~1:8.000 cuando se utiliza bloqueo neuromuscular, y se asocia a consecuencias psicológicas para los pacientes que la experimentan, ya que en un 51 % de los episodios les provocó angustia y en un 41 % secuelas psicológicas a largo plazo. 1

Para evitar este tipo de episodios, en particular cuando se utiliza bloqueo neuromuscular o en el caso de pacientes con un elevado riesgo de percepción intraoperatoria por otros motivos, se recomienda el uso de monitorización de profundidad de la anestesia, tal como la monitorización de entropía. 2

La medición de la entropía se puede usar como complemento para monitorizar los efectos de determinados agentes anestésicos. Se basa en la adquisición de datos y el procesamiento de señales crudas de electroencefalograma (entropía de estado = SE) y señales de electromiografía frontal (entropía de respuesta = RE).

El intervalo recomendado, tanto para RE como SE, es de 40-60; por lo tanto, una reducción del valor de SE por debajo de 40 puede indicar una anestesia demasiado profunda, y un aumento por encima de 60 puede indicar que es necesario ajustar la dosis.

Los estudios realizados con adultos han demostrado que la monitorización de entropía puede ayudar al usuario a dosificar los fármacos anestésicos en función de las necesidades individuales de los pacientes, contribuye a la reducción del uso de anestesia y a un despertar más rápido tras la misma.3

Más información sobre los resultados perioperatorios con AoA.   

Para conocer publicaciones adicionales, consulte la Lista de referencia de publicaciones sobre entropía and Entropy quick guide.

1. Informe NAP5, septiembre de 2014
2. Depth of anaesthesia monitors, NICE diagnostics guidance [DG6], November 2012
3. Vakkuri A. et al. Spectral Entropy Monitoring Is Associated with Reduced Propofol Use and Faster Emergence in Propofol–Nitrous Oxide– Alfentanil Anaesthesia Anesthesiology 2005; 103:274–9.

MONITORIZACIÓN DE SPI


En varios estudios se indicaron menos eventos no deseados, una reducción del consumo de opiáceos y un despertar más rápido tras la anestesia cuando la administración de opiáceos se basa en la monitorización del equilibrio nociceptivo-antinociceptivo.1

El índice pletismográfico quirúrgico (SPI)* es un parámetro que reacciona a las respuestas hemodinámicas provocadas por estímulos quirúrgicos y la administración de analgésicos. SPI es un algoritmo que utiliza dos componentes de la señal fotopletismográfica de GE, únicamente cuando se mide con 
sensores de dedo de SPO2 de GE. 

La observación y la tendencia del valor SPI permite al personal médico monitorizar las respuestas de pacientes adultos a estímulos y a la medicación analgésica en tiempo real, ahorrando un tiempo valioso para optimizar la administración de analgésicos. 

Aún no se ha determinado un valor de SPI óptimo recomendado, ya que se necesitan más estudios para probar el intervalo de mediciones SPI clínicamente relevante. No obstante, en varios estudios se ha considerado un intervalo de [20; 50] como orientación para la dosificación de opiáceos. 2,3

Los estudios publicados sugieren que la anestesia guiada por SPI puede reducir el consumo de remifentanilo, contribuir a una hemodinámica más estable y disminuir la incidencia de eventos no deseados.2,4

Más información sobre los resultados perioperatorios con AoA.

Si desea más información sobre el funcionamiento de SPI y sus beneficios clínicos: 

1. Gruenewald and Ilies C. Monitoring the nociception-anti-nociception balance. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2013 Jun;27(2):235-47. doi:10.1016/j.bpa.2013.06.007.
2. Chen et al.: Comparison of Surgical Stress Index-guided analgesia with standard clinical practice during routine general anaesthesia Anaesthesiology, V 112, No.5 2010.
3. Wennervirta et al. Surgical stress index as a measure of nociception/antinociception balance during general anaesthesia. Acta Anaesthesiol Scand 2008; 52: 1038-45
4. Bergmann I. and al. Surgical pleth index-guided remifentanil administration reduces remifentanil and propofol consumption and shortens recovery times in outpatient anaesthesia. BJA 110 (4): 622–8 (2013)

MONITORIZACIÓN DE NMT


La incidencia de la curarización residual posoperatoria en unidades de cuidados postanestésicos (URPA-REA) se estima en torno al 45 % tras una única dosis de relajante muscular1. Teniendo en cuenta que unos 230 millones de pacientes se someten a cirugía mayor cada año, se estima que aproximadamente 100 pacientes por minuto no tienen el confort deseado, además de presentar una capacidad respiratoria reducida, visión doble y un riesgo de aspiración de 4 a 5 veces superior (véase la ilustración. X). Estos efectos residuales tienen consecuencias y complicaciones clínicas que pueden prolongar la estancia hospitalaria, especialmente en pacientes vulnerables, por ejemplo, los que sufren obesidad.

Fig X.

De acuerdo con el Dr. Jan Paul Mulier, AZ Sint Jan Hospital, Bélgica, la monitorización de NMT es esencial para evitar complicaciones respiratorias en pacientes obesos: el Dr. Jan Paul Mulier explica por qué la monitorización de la transmisión neuromuscular es esencial para optimizar la relajación muscular en este tipo de pacientes complejos.

Para más información, vea el simposio completo del Dr. Mulier: 

Tecnología de monitorización de NMT de GE


La electromiografía (EMG) es el proceso de medir la actividad de fibras musculares eléctricas específicas en respuesta a la estimulación del nervio ulnar. 




La kinemiografía (KMG) utiliza un mecanosensor y cuantifica la respuesta mecánica obtenida al medir el movimiento del pulgar con un sensor piezoeléctrico, que convierte el movimiento físico en una señal eléctrica.


Una recuperación adecuada del bloqueo neuromuscular, indicada por un valor TOF>90 %, puede determinarse de forma fiable únicamente con una medición cuantitativa. La relación TOF de EMG es una alternativa al gold standard, después de la mecanomiografía (MMG), para la detección del bloqueo neuromuscular en un entorno clínico, y no es intercambiable con TOF2 de aceleromiografía (AMG).

Los estudios publicados indican que la medición cuantitativa de la transmisión neuromuscular es el único método recomendado para diagnosticar el bloqueo residual1. Las mediciones de NMT pueden ayudar al personal médico a optimizar la dosis durante la anestesia1, acelerar la recuperación y evitar complicaciones respiratorias en la Unidad de recuperación postanestésica.3,4,5,6

Más información sobre los resultados perioperatorios con AoA

1. Debaene et al. Residual Paralysis in the PACU after a Single Intubating Dose of Nondepolarizing Muscle Relaxant with an Intermediate Duration of Action. Anesthesiology 2003; 98:1042–8
2. Liang et al. An ipsilateral comparison of acceleromyography and electromyography during recovery from nondepolarizing neuromuscular block under general anaesthesia in humans. Anesth Analgesia 2013 Aug; 117(2):373-9
3. Residual neuromuscolar block: lesson unlearned.Part II Methods to reduce the risk of residual weakness .Soriin Brull MD, Glenn Murphy MD. Anaesthesia-Analgesia July 2010 Volume 111 Number 1
4. Monitoring and Pharmacologic Reversal of a nondepolarizing neuromuscular blockade should be routine. Ronald Miller MD, Theresa Ward BSN, RN. Anaesthesia-Analgesia July 2010 Volume 111 Number 1.
5. Evidence –Based management of neuromuscular block. Mogensen MD DMSc FRCA, Casper Claudio MD PhD. Anaesthesia-Analgesia July 2010 Volume 111 Number 1.
6. Neuromuscular Monitoring: what evidence do we need to be convinced? Donati, PhD, MD. Anestehsia-Analgesia July 2010 Volume 111 Number 1. 

Descargas: Recomendaciones para un uso apropiado del equipo de monitorización de NMT con códigoNMT reference article list and NMT quick guide.

HERRAMIENTA DE AYUDA PARA EL DIAGNÓSTICO

La pantalla dividida y configurable de AoA de los monitores modulares CARESCAPE de GE, combinada con los parámetros hemodinámicos y las mediciones de los gases respiratorios, ofrece una perspectiva visual completa del estado del paciente.


En la pantalla dividida exclusiva de AoA encontrará la función BalanceView, que combina y representa gráficamente los valores del índice pletismográfico quirúrgico (SPI) y SE (un componente de la medición de entropía).


En un entorno como el quirófano, donde el anestesiólogo tiene una función multitarea y debe tomar decisiones clave, y dónde cada segundo cuenta, BalanceView ofrece indicaciones para una visualización rápida de las respuestas de los pacientes a cambios en las condiciones anestésicas, y puede ayudar a ahorrar un tiempo muy valioso para determinar la optimización de la analgesia/profundidad de la anestesia para cada paciente en función de su sensibilidad.


Si el "punto blanco" se aleja considerablemente de la zona adecuada, puede indicar un nivel de hipnosis o analgesia inapropiado.



¿Cómo debe interpretarse un aumento de la frecuencia cardiaca durante la anestesia general: hipnosis o analgesia?

Observe cómo el Dr. Berthold Bein, jefe de Anestesiología y de la Unidad de Cuidados Intensivos de Asklepios Klinik St. Georg, Hamburgo (Alemania), utiliza el concepto de AoA en un entorno clínico. 

Además, tal como señala el Dr. Bein, el uso de BalanceView con AoA resulta especialmente útil para la formación de médicos internos residentes jóvenes, que tienden a administrar dosis de opiáceos excesivas:


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AoA Folleto clínico

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  • Fecha de creación 2/28/2017
  • ID del documento JB30708XE(1)b